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第118回 A問題 15問目 - 118A15
118A

3 歳の男児。発熱と下肢痛を主訴に両親に連れられて来院した。1か月前に左足をひねって仏痛を自覚した。その後右下肢の仏痛も訴えるようになった。 2 週間前に 38 ℃台の発熱が出現し、両下肢の仏痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長 103 cm、体重 17 kg。体温 37.5 ℃。脈拍 128/分、整。血圧 106/70 mmHg。両側下腿に紫斑を数個認める。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。血液所見:赤血球 298 万、Hb 7.2 g/dL、Ht 23 %、網赤血球 1.8 %、白血球 15,400(桿状核好中球 3 %、分葉核好中球 8 %、好酸球 1 %、単球 4 %、リンパ球 84 %)、血小板 2.0 万。血液生化学所見:総蛋白 7.5 g/dL、アルブミン 4.4 g/dL、総ビリルビン 0.3 mg/dL、直接ビリルビン 0.1 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 19 U/L、LD 520 U/L(基準 190~365)、ALP 180 U/L(基準 115~359)、CK 60 U/L(基準 43~270)、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.3 mg/dL、尿酸 6.2 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl101 mEq/L、Ca 11.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹 May-Giemsa 染色標本を別に示す。 可能性が高い疾患はどれか。

第118回 D問題 19問目 - 118D19
118D

73 歳の女性。筋力低下と嚥下困難を主訴に来院した。 2 か月前から階段昇降が困難になり、 1 か月前から布団の上げ下ろしができなくなった。 2 週間前から上眼瞼の浮腫および全身の紅斑が出現し、 7 日前からむせのため食事摂取が困難になったため受診した。意識は清明。身長 154 cm、体重 40 kg。体温 37.5 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 134/70 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 97 %(room air)。上眼瞼に淡い浮腫性紅斑および両手指の関節背面に紅色丘疹を認める。両耳介、前頸部、背部、上肢伸側および臀部外側に紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。 表在リンパ節腫大を認めない。四肢近位筋に対称性筋力低下を認める。四肢に感覚異常を認めない。尿所見に異常を認めない。血液所見:赤血球 372 万、Hb 11.3g/dL、Ht 33 %、白血球 5,900(好中球 75 %、好酸球 1 %、単球 12 %、リンパ球12 %)、血小板 26 万。血液生化学所見:総蛋白 5.6 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、 AST 108 U/L、 ALT 79 U/L、 LD 628 U/L(基準 124~222)、 γ-GT 30 U/L(基準9 ~32)、CK 1,620 U/L(基準 41~153)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.4mg/dL、血糖 111 mg/dL、TSH 3.8 μU/mL(基準 0.2~4.0)、FT3 2.7 pg/mL(基準 2.3~4.3)、FT4 1.1 ng/dL(基準 0.8~2.2)。免疫血清学所見:CRP 0.8 mg/dL、抗 TIF1-γ 抗体陽性。胸部エックス線写真に異常を認めない。 この患者で最も注意すべき合併症はどれか。

第118回 A問題 22問目 - 118A22
118A

57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。 2 週間前から 38 ℃前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが、その後も発熱が続き、労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10年前から糖尿病で内服加療中。約 1 か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温 38.2 ℃。脈拍 104/分、整。血圧 136/82 mmHg。呼吸数26/分。SpO₂ 94 %(room air)。心尖部を最強点とする Levine 3/6 の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。血液所見:赤血球 478万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球 13,400、血小板 15 万。血液生化学所見:尿素窒素 32 mg/dL、クレアチニン 1.3 mg/dL、血糖 175 mg/dL、HbA1c 8.1 %(基準 4.9~6.0)、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L。CRP 12 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は 56 % であり、肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像を別に示す。血液培養 2 セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。 薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。