77歳の女性。食欲不振、嘔吐、下痢を主訴に来院した。20年前から関節リウマチで治療中であった。2週間前から食欲不振と倦怠感を自覚し、1週間前から口腔粘膜にびらんが出現した。3日前までメトトレキサートを継続していたが、その後嘔吐・下痢が出現したため救急外来を受診した。

意識は清明。身長 145 cm、体重 40 kg。体温 37.4 ℃。脈拍 108/分、整。血圧 120/70 mmHg。呼吸数 20/分。SpO2 99%(room air)。口腔粘膜にびらんを認める。表在リンパ節腫大を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。両手関節に軽度の腫脹と変形を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

血液所見:赤血球 297万、Hb 10.0 g/dL、Ht 32%、網赤血球 0.1%、白血球 1,800(好中球 52%、好酸球 12%、単球 1%、リンパ球 35%)、血小板 8.0万、フィブリノゲン 460 mg/dL(基準 186~355)、PT-INR 1.0(基準 0.9~1.1)、活性化トロンボプラスチン時間〈APTT〉27.3秒(基準対照 32.2)、Dダイマー 6.4 μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、AST 25 U/L、ALT 82 U/L、LD 280 U/L(基準 120~245)、尿素窒素 33 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL。CRP 16 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。メトトレキサートを中止し、血液培養の検体採取後にカルバペネム系抗菌薬の投与を開始した。

次に投与する薬剤として適切なのはどれか。

a. ST合剤

b. 抗真菌薬

c. 活性型葉酸

d. ビタミンB12

e. 副腎皮質ステロイド

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問題解説・システム開発 : 内科医 米澤昌紘(れく)