92歳の男性。要介護5。腰椎圧迫骨折で3年前からベッド上での生活が主となり家族の要請で訪問診療を開始した。過去1年間に誤嚥性肺炎で2度入院した。最近3か月は食事の摂取が困難で著しい衰弱状態となっていた。さらに唾液の誤嚥による発熱を繰り返すため、注射での抗菌薬投与が在宅で随時実施されていた。訪問診療の担当医から家族に対しては、｢衰弱が著しく脱水症もしくは肺炎などで突然命を落とす可能性が高い｣と伝えられていた。担当医の最後の診察は昨日であった。本日午前6時に家族が患者を起こそうとして、患者の呼吸が止まっていることに気付き、すぐに担当医に連絡した。30分後に担当医が到着し診察した時点では、異状死体の所見を認めず、死後数時間が経過していると考えられた。