問題解説・システム開発 : 内科医 米澤昌紘(れく)
74歳の女性。下痢と口渇とを主訴に来院した。昨夜から水様便が5回あった。同居している夫も2日前から下痢をしているという。食欲が低下し水分も十分とれないため入院治療を開始した。口腔内は乾燥し、心窩部と左下腹部とに軽い圧痛を認める。
入院診療録の問題指向型医療記録(POMR)においてassessment(評価)の記載に該当するのはどれか。
a. 「整腸薬を処方する」
b. 「腹部に圧痛を認める」
c. 「昨夜から下痢をしている」
d. 「細胞外液の点滴静注を行う」
e. 「ウイルス性の急性腸炎が疑われる」
SOAPのカルテ記載についての問題。
S 主観的データはc
O 客観的データはb
A アセスメントはe
P プランはa,d