67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。

現病歴:本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。

既往歴:40歳から高血圧症。

生活歴:妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。

現症:意識は清明。身長 165 cm、体重 60 kg。体温 36.6 ℃。心拍数 72/分、整。血圧 160/90 mmHg。呼吸数 12/分。SpO2 97 % (マスク 4L/分酸素投与下)。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski 徴候は陰性である。

検査所見:血液所見:赤血球 452 万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40 %、白血球 5,300、血小板 32 万。血液生化学所見:総蛋白 8.1 g/dL、アルブミン 4.2 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 15 U/L、ALT 18 U/L、LD 280 U/L (基準 176〜353)、ALP 213 U/L (基準 115〜359)、γ-GTP 18 U/L (基準 8〜50)、CK 50 U/L (基準 30〜140)、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、尿酸 4.2 mg/dL、血糖 82 mg/dL、トリグリセリド 185 mg/dL、HDL コレステロール 40 mg/dL、LDLコレステロール 200 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。頭部 MRI 拡散強調像を別に示す。


この患者でみられる可能性が高いのはどれか。

a. 左小脳性運動失調

b. 左顔面温痛覚低下

c. 右 Horner 症候群

d. 右上下肢運動麻痺

e. 右上下肢振動覚低下

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異常所見を示す可能性が最も高い検査はどれか。

a. 脳波

b. 聴力検査

c. 視覚誘発電位

d. 眼球運動検査

e. 末梢神経伝導検査

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入院後に行った嚥下造影検査で、造影剤の気道内流入が認められた。 この時点の対応として適切なのはどれか。

a. 胃瘻造設

b. 失語症訓練

c. 経鼻経管栄養

d. 食道発声訓練

e. 高カロリー輸液

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