問題解説・システム開発 : 内科医 米澤昌紘（れく）
63歳の男性。上行結腸癌の経過観察と腹部造影CT検査のため来院した。
現病歴：1年前に上行結腸癌に対して右半結腸切除術を受けている。術後の経過観察のため来院し、外来診察、採血検査および腹部造影CT検査を受けた。
既往歴：高血圧症に対し内服治療中。薬物アレルギーはない。
生活歴：酒店経営。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親は心筋梗塞で死亡。母親は膵癌で死亡。
検査所見：血液所見：赤血球309万、Hb. 10.4g/dL、Ht 32%、白血球4,200、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、AST 34IU/L、ALT 40IU/L、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na. 139mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 107mEq/L。
その後の経過：腹部造影CT検査の直後から、全身の掻痒感と呼吸困難が生じ、声がかすれてきた。症状出現時の現症：意識は清明。体温36.3℃。脈拍88/分、整。血圧80/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92%(room air)。四肢の伸側に膨疹を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。胸部全体にwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 下腿に浮腫を認めない。
気道と呼吸の補助を開始した。 次に行うべき治療はどれか。
a. β2刺激薬の吸入
b. アドレナリンの筋注
c. 抗ヒスタミン薬の静注
d. ノルアドレナリンの静注
e. 副腎皮質ステロイドの静注
その後の経過：適切な治療を行い呼吸困難は改善した。腹部造影CTの結果、単発の肝腫瘤を認め転移性肝癌と診断した。肝切除術を行うこととなり、手術の前日に右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。留置処置の当日、局所麻酔後、穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が腫脹し始めた。
意識は清明。脈拍72/分、整。SpO2 96%(room air)。呼吸に異常を認めない。
直ちに行うべき処置はどれか。
a. 気管挿管
b. 赤血球輸血
c. 局所の圧迫止血
d. 胸腔ドレーン挿入
e. カテーテル留置手技の継続
その後の経過：適切な処置をした後、肝切除術が施行された。3年後、多発性の転移性肝腫瘍が再発した。患者と家族は積極的な治療を望まず、自宅で過ごすことを希望したため訪問診療が開始された。今朝になって患者の意識がなく呼吸が停止している状態であると、家族から連絡があった。昨晩は意識があり、意思疎通可能であったという。担当医として駆けつけたところ、瞳孔は散大固定で、対光反射の消失、心停止および呼吸停止を認め死亡を確認した。
認める可能性が低いのはどれか。
a. 死斑
b. 硬直
c. 腐敗
d. 体温低下
e. 角膜混濁